Pijn is één van de meest voorkomende redenen waarom mensen pijnstillers gebruiken. Soms gaat het om hoofdpijn, spierpijn of pijn na een kleine ingreep. Maar pijn kan ook langdurig aanwezig zijn, heviger worden of ontstaan door een onderliggende aandoening. Om pijn op een veilige en gestructureerde manier te behandelen, wordt vaak gebruikgemaakt van een pijnladder.
Maar wat is die pijnladder precies? En waarom wordt er soms gesproken over de WHO-pijnladder en soms over de NHG-pijnladder? In dit artikel leg ik uit wat het verschil is, hoe de pijnladder wordt gebruikt en waarom het belangrijk is om niet zomaar steeds “een stap hoger” te gaan.
Wat is de pijnladder?
De pijnladder is een stappenplan voor pijnstilling. Het idee is dat je begint met de lichtste pijnstiller die voldoende helpt. Als dat niet genoeg is, kan de behandeling worden aangepast of uitgebreid. Zo wordt geprobeerd pijn zo goed mogelijk te verminderen, maar tegelijkertijd de kans op bijwerkingen zo klein mogelijk te houden.
Dat klinkt simpel, maar in de praktijk vraagt pijnbehandeling altijd om maatwerk. Niet elke pijn is hetzelfde. Pijn door een ontsteking, pijn na een operatie, zenuwpijn of pijn bij kanker vraagt soms om een andere aanpak.
Daarom is het belangrijk om te kijken naar:
De WHO-pijnladder
De WHO-pijnladder is oorspronkelijk ontwikkeld voor pijn bij kanker. Deze ladder werd wereldwijd bekend als een eenvoudig schema om pijn stapsgewijs te behandelen.
De klassieke WHO-pijnladder bestaat uit drie stappen:
Stap 1: niet-opioïde pijnstillers
Denk hierbij aan paracetamol en eventueel een NSAID, zoals ibuprofen, naproxen of diclofenac. Deze middelen worden gebruikt bij milde tot matige pijn.
Stap 2: zwakwerkende opioïden
Bij onvoldoende effect kan volgens de oorspronkelijke WHO-ladder een zwakwerkend opioïd worden toegevoegd, zoals tramadol of vroeger codeïne. Dit wordt gecombineerd met middelen uit stap 1 als dat passend is.
Stap 3: sterkwerkende opioïden
Bij ernstige pijn of onvoldoende effect van eerdere stappen kan een sterkwerkend opioïd worden ingezet, zoals morfine, oxycodon, fentanyl of hydromorfon. Deze middelen worden vooral gebruikt bij ernstige pijn, bijvoorbeeld bij kanker of in de palliatieve fase.
De WHO-pijnladder was vooral bedoeld om pijn bij kanker beter bespreekbaar en behandelbaar te maken. Het uitgangspunt was: pijn moet serieus genomen worden en voldoende behandeld worden.
De NHG-pijnladder
De NHG-Standaard Pijn wordt gebruikt in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Ook deze standaard maakt gebruik van een stappenplan dat gebaseerd is op de WHO-pijnladder. Toch is de NHG-aanpak meer aangepast aan de dagelijkse praktijk van de huisarts en aan verschillende soorten pijn.
Bij acute nociceptieve pijn bij volwassenen wordt gekeken naar een stapsgewijze opbouw:
Stap 1: paracetamol
Paracetamol is vaak de eerste keuze bij lichte tot matige pijn. Het heeft bij juist gebruik relatief weinig bijwerkingen en is voor veel mensen geschikt.
Stap 2: NSAID
Als paracetamol onvoldoende helpt, kan een NSAID worden overwogen. Soms wordt een NSAID gecombineerd met paracetamol. Bij lokale spier- of gewrichtspijn kan ook een NSAID-gel worden gebruikt. NSAID’s zijn niet voor iedereen geschikt. Ze kunnen bijvoorbeeld risico’s geven bij maagklachten, nierproblemen, hart- en vaatziekten, gebruik van bloedverdunners of op hogere leeftijd.
Stap 3: zwakwerkend opioïd
Als paracetamol en een NSAID onvoldoende werken, kan in sommige gevallen tramadol worden overwogen. Dit gebeurt met voorzichtigheid, omdat tramadol bijwerkingen kan geven zoals duizeligheid, misselijkheid, sufheid, obstipatie en verwardheid. Ook zijn er belangrijke interacties met sommige antidepressiva en andere serotonerge medicatie.
Stap 4: sterkwerkend opioïd
Bij ernstige pijn kan een sterkwerkend opioïd nodig zijn. Dit gebeurt meestal voor een zo kort mogelijke periode en met duidelijke afspraken over gebruik, controle en afbouw. Bij langdurig gebruik bestaat er risico op gewenning, afhankelijkheid, obstipatie, sufheid, vallen en andere bijwerkingen.
Nociceptieve pijn is pijn die ontstaat door schade of dreigende schade aan weefsel. Denk aan pijn door een wond, kneuzing, ontsteking, botbreuk, operatie of artrose. Het lichaam geeft dan een pijnsignaal door als waarschuwing.Deze vorm van pijn reageert vaak beter op gewone pijnstillers zoals paracetamol of NSAID’s dan bijvoorbeeld zenuwpijn.
Wat is dan het verschil tussen WHO en NHG?
Het grootste verschil zit in de toepassing. De WHO-pijnladder is oorspronkelijk ontwikkeld voor pijn bij kanker. De ladder is eenvoudig en wereldwijd bekend: van lichte pijnstillers naar zwakke opioïden en daarna naar sterke opioïden.
De NHG-pijnladder is praktischer uitgewerkt voor de Nederlandse huisartsenpraktijk. Hierbij wordt niet alleen gekeken naar de ernst van de pijn, maar ook naar het soort pijn, de oorzaak, risico’s, bijwerkingen en het veilig afbouwen van medicatie.
Een ander belangrijk verschil is dat de rol van zwakwerkende opioïden, zoals tramadol, tegenwoordig kritischer wordt bekeken. Tramadol kan bijwerkingen geven en is niet altijd zo onschuldig als mensen soms denken. Bij pijn bij kanker of in de palliatieve fase wordt de stap met zwakwerkende opioïden soms juist overgeslagen en kan direct gekozen worden voor een sterkwerkend opioïd, afhankelijk van de situatie.
De pijnladder is geen automatische trap omhoog
Een veelvoorkomend misverstand is dat je bij pijn automatisch steeds naar een zwaardere pijnstiller moet. Dat is niet zo.
De pijnladder is een hulpmiddel, geen vast schema dat voor iedereen hetzelfde werkt. Soms is het beter om terug te gaan naar een lagere stap. Soms moet de oorzaak van de pijn opnieuw bekeken worden. En soms past de pijn helemaal niet goed bij de standaard pijnladder, bijvoorbeeld bij zenuwpijn.
Ook niet-medicamenteuze adviezen blijven belangrijk. Denk aan rust of juist rustig bewegen, warmte of koeling, fysiotherapie, ontspanning, uitleg over pijn en het behandelen van de onderliggende oorzaak.
En hoe zit het met zenuwpijn?
Zenuwpijn, ook wel neuropathische pijn genoemd, werkt anders dan nociceptieve pijn. Hierbij is er sprake van schade of prikkeling van zenuwen. Mensen omschrijven dit vaak als brandend, tintelend, schietend, elektrisch of doof.
Gewone pijnstillers zoals paracetamol, NSAID’s of opioïden werken bij zenuwpijn vaak minder goed. Daarom worden bij neuropathische pijn soms andere medicijnen gebruikt, zoals bepaalde antidepressiva of anti-epileptica. Deze middelen worden dan niet gegeven vanwege depressie of epilepsie, maar omdat ze invloed hebben op de verwerking van pijnsignalen in het zenuwstelsel.
Opioïden zijn sterke pijnstillers die werken op speciale pijnreceptoren in het lichaam. Voorbeelden zijn morfine, oxycodon, fentanyl en tramadol. Ze kunnen goede pijnstilling geven, maar ook bijwerkingen veroorzaken zoals sufheid, obstipatie, misselijkheid, duizeligheid en ademhalingsproblemen bij overdosering.
Daarom is het belangrijk dat opioïden zorgvuldig worden gebruikt, met duidelijke afspraken over dosering, duur van gebruik en afbouwen.
Praktische aandachtspunten voor veilig gebruik
Gebruik pijnstilling altijd volgens advies van arts of apotheek. Neem pijnstillers op vaste tijden als dat is afgesproken. Wacht dan niet steeds tot de pijn weer volledig terug is.
Gebruik NSAID’s niet zomaar langdurig zonder overleg. Let extra op bij maagklachten, nierproblemen, hart- en vaatziekten, bloedverdunners, hoge leeftijd of zwangerschap.
Gebruik opioïden alleen zoals voorgeschreven. Verhoog de dosering niet zelf en stop niet abrupt na langer gebruik zonder overleg. Bij opioïden is vaak ook aandacht nodig voor obstipatie, sufheid en veilig deelnemen aan het verkeer.
Wat is de belangrijkste boodschap?
De pijnladder helpt om pijn op een gestructureerde manier te behandelen. De WHO-pijnladder is vooral bekend vanuit de behandeling van pijn bij kanker. De NHG-pijnladder is aangepast aan de Nederlandse huisartsenpraktijk en kijkt breder naar oorzaak, soort pijn, risico’s en veilig medicijngebruik.
De belangrijkste boodschap is: kies de lichtste pijnstiller die voldoende helpt, kijk goed naar het soort pijn en wees voorzichtig met zwaardere pijnstillers. Pijnstilling is maatwerk. Twijfel je over het gebruik van pijnstillers of heb je veel bijwerkingen? Overleg dan altijd met je arts of apotheek.
Bronnen:
Voor dit artikel zijn de volgende bronnen gebruikt:
Geef een reactie
Je moet ingelogd zijn op om een reactie te plaatsen.